Hướng dẫn sinh tồn cho bác sĩ trẻ

Hướng dẫn sinh tồn cho bác sĩ trẻ

Làm sao thích ứng với những buổi On-call, những ca trực đêm, và nhiều thứ khác

Isobel Weinberg, Karin Purshouse, Maham Khan, Sarah Welsh, Henry Murphy, James Conlon, Clare Bolton, Matthew Jones, Oliver Richards | Stud BMJ 

Quang Nhật chuyển ngữ

 

Làm thế nào tồn tại qua ngày đầu tiên

Karin Purshouse, foundation doctor năm thứ nhất, Oxford University Hospitals Trust, karinpushouse@googlemail.com

Tôi kéo khăn trải giường lại, và khắp nơi vương vãi phân đen. Tôi hoảng sợ tột độ. “Tôi … Tôi sẽ quay lại ngay…”. Tôi nhờ cô điều dưỡng gần đấy quan sát giúp trong khi tôi thở phào nhẹ nhõm – registrar doctor vừa mới xuất hiện thôi.

Một ca xuất huyết tiêu hóa trên ồ ạt là ca cuối cùng trong một chuỗi những vấn đề của ngày đầu tiên kinh hoàng với địa vị là một foundation doctor năm thứ nhất ở một bệnh viện mới tại một giáo khu mới. Làm sao bạn đề nghị một điện tim lần nữa? Những tờ yêu cầu mẫu máu cho người lấy máu ở đâu rồi? Sao tôi lại quên mã hồ sơ bệnh nhân, máy tính, X-Quang nhanh như vậy? Tôi thậm chí còn không nhớ nổi liều co-amoxidav uống … Với một ca cấp cứu y khoa giữa hàng đống thứ thế này, to-do list của tôi sẽ còn dài mãi.

Lúc senior house officer của tôi đến vào buổi chiều, bệnh nhân đã ổn định, còn tôi thì đã ướt đẫm mồ hôi.

Ngày đầu tiên sẽ luôn rất kinh hoàng, và dưới đây là một số “Glad I dids” và “Wish I’d knowns”

–          Khi đi theo đàn anh thăm bệnh, hãy ghi chú những thông tin quan trọng – ví dụ, làm sao chỉ định các chẩn đoán hình ảnh, hoặc cận lâm sàng khác, như băng ghi ECG 24g giờ, siêu âm tim, nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng, làm sao để yêu cầu máu, nơi khoa phòng để các cannulas, catheters, và những thiết bị cần thiết khác.

–          Kiểm tra những nơi cần đến khi phải bàn giao, hay on-calls, và lưu một danh sách các số máy bleeper hữu ích.

–          Luôn hỏi khi bạn cần giúp đỡ hoặc làm rõ; sẽ không ai bực mình – thường là sẽ ngược lại – và bạn sẽ càng trông khờ khạo nếu bạn gây rắc rối và khiến ai đó lâm vào rủi ro.

–          Hầu hết mọi người đều không biết liều của thuốc mà không chuẩn bị trước, vì thế hãy hỏi hoặc tra cứu. Kết thân với các dược sĩ trong khoa phòng. Họ sẽ cứu bạn những lúc phải kê đơn hoặc làm tóm tắt.

–          Học thuộc tên của mọi người trong bệnh phòng – viết ra nếu cần. Họ là những người sẽ giúp bạn vượt qua những tuần đầu tiên.

–          Nếu bạn gặp một ca cấp cứu ngay ngày đầu, hãy nhớ lại những kiến thức đã học (bạn sẽ không sai quá nhiều khi đánh giá ABCDE) nhưng đừng cố trở thành anh hùng – hãy gọi trợ giúp ngay.

Một điều quan trọng, tình bạn giữa những bác sĩ mới với nhau là cực kỳ cần thiết cho sự định thần của bạn. Một cuộc giãi bày công việc với một chút đồ uống là một liều thuốc hoàn hảo cho ngày đầu căng thẳng. Bạn sẽ vượt qua thôi.

 

Làm sao tồn tại qua những buổi On-calls

Maham Khan, foundation doctor năm thứ nhất, Chelsea and Westminster Hospital, London, maham.khan06@imperial.ac.uk

On-calls đối với bác sĩ trẻ khá là căng thẳng, đặc biệt là các bác sĩ chỉ mới vừa đủ tiêu chuẩn. Tuy nhiên, chúng cũng có thể là những thay đổi thú vị cho công việc hằng ngày ở bệnh phòng, và là cơ hội cực tốt để đánh giá bệnh nhân lần đầu tiên, để tự lên kế hoạch chăm sóc cho họ, và giữ thế chủ động. Đó có thể là một kinh nghiệm đáng nản, đặc biệt khi bạn không cùng nhóm vẫn thường làm việc, nhưng quan trọng là hãy nhớ, bạn vẫn là một phần của nhóm, với một senior house officer (trong buổi on-call), registrar và consultant luôn sẵn sàng, ít nhận là để bạn có thể “bleep” hoặc điện thoại khi cần trợ giúp. Ở hầu hết các bệnh viện, foundation doctors năm thứ nhất trong ngày on-call sẽ ghi chép về bệnh nhân của acute medical assessment unit (tạm dịch: đơn vị đánh giá y khoa cấp tính). Đội on-call cũng phải tham gia xử lý các cuộc gọi từ “crash team” (tạm dịch: đội can thiệp tức thời). Vào khoảng 5pm khi mà đội ngũ bác sĩ hành chính rời khỏi, họ sẽ bleep đội on-call để bàn giao các bệnh nhân không khỏe, cần đánh giá sau, những công tác cần thiết, và những kết quả cấp bách cần đạt được. Trước 5pm, bất kỳ một bệnh nhân mơi nào bạn vừa ghi chép được đều cần được bàn giao lại đồng nghiệp khác – ví dụ, senior house officer của ngày on-call đó – vì bạn sẽ hầu như bận rộn theo dõi bệnh phòng. Đội ngũ điều dưỡng cũng sẽ “bleep” bạn những truy vấn về kế hoạch điều trị và để yêu cầu xem xét lại những bệnh nhân đang trở nặng hoặc “scoring” – nghĩa là bệnh nhân có những tham số ngoài giá trị bình thường.

Nhận nhiệm vụ thông qua tiếng bleep

–          Với mỗi nhiệm vụ nhận được, xác định lại và viết tên bệnh nhân, số hồ sơ, và tình trạng hiện tại.

–          Đừng bao giờ nhận nhiệm vụ mà không biết bệnh cảnh lâm sàn của bệnh nhân – ví dụ, nếu nhiệm vụ là theo dõi test điện giải và urea máu, bệnh nhân có được tầm soát suy thận chưa?

–          Nếu được nhóm bên ngoài yêu cầu theo dõi kết quả, hãy xác định lại xem kế hoạch điều trị là như thế nào nếu kết quả là bất thường.

–          Tập làm quen với hệ thống đánh giá cảnh báo sớm mà đội ngũ điều dưỡng trong bệnh viện bạn sử dụng để giúp phân ưu tiên bệnh nhân nào cần xem xét trước.

–          Luôn phải làm rõ phần nào bệnh nhân đang có bất thường – ví dụ, nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, nồng độ bão hòa oxy trong máu, nhiệt độ, và xác định baseline của họ.

–          Nếu tiếng bleep báo thành công, ghi lại số và gọi lại cho họ sau đó.

Xem xét bệnh nhân trở nặng

Xem xét bệnh nhân có thể khó khăn, thường do bạn chưa gặp qua bệnh nhân trước đó. Bạn cần thiết phải có một hệ thống cấu trúc trong đầu và ghi nhận những đánh giá tình huống rõ ràng và chính xác. Luôn luôn bắt đầu bằng tên bạn, ngày giờ ở phía trên, và viết một dòng lý do bạn xem xét bệnh nhân – ví dụ, được yêu cầu xem lại bệnh nhân do nhịp tim nhanh. Rồi ghi nhận vài nét về bệnh cảnh nền, tuổi, giới, nhập viện lúc nào, các rối loạn, bệnh lý liên quan, và DNAR status (tạm dịch: tình trạng không nỗ lực hồi sức). Ghi nhận các thủ thuật gần đây và kết quả các xét nghiệm quan trọng như xét nghiệm máu, xạ hình, CT scan, điện tim. Nếu có thời gian, hãy tự xem xét các xét nghiệm này vì có thể có một bệnh học quan trọng nào đó bị bỏ sót. Sau đó lấy bệnh sử trọng điểm của bệnh nhân, ghi nhận những quan sát, và thăm khám vắn tắt. Ghi lại những đánh giá ban đầu và viết kế hoạch. Với bệnh nhân không ổn đinh, thăm khám có thể cần tiếp cận ABC và chi tiết nền có thể được viết sau. Với các can thiệp, một điều quan trọng là bạn phải quay trở lại và đánh giá lại bệnh nhân, và báo nhanh diễn tiến với một bác sĩ lớn khi bệnh nhân không thể cải thiện được, hoặc bạn thấy vượt quá khả năng.

Bàn luận về bệnh nhân với các bác sĩ lớn có thể hơi đáng sợ, đặc biệt là với những bệnh nhân trở nặng cấp và bạn có thể không có đầy đủ thông tin liên quan trong tay. Bạn có thể tìm thấy những phương thức giao tiếp chuẩn hóa như SBAR (tình trạng, nền, đánh giá, đề nghị) là quá hữu ích để chuyển giao thông tin về bệnh nhân trở nặng cấp.

Kỹ năng sinh tồn cho bản thân và sự nghiệp

On-call có thể sẽ là kinh nghiệm thú vị và là cơ hội tuyệt vời để học cách quản lý các bệnh nhân trở nặng cấp. Nó có thể cho bạn cơ hội thực hiện các thủ thuật mà có thể bạn ko được làm, và là một dịp lý tưởng để hoàn thiện bảng đánh giá e-portfolio như các bài tập đánh giá lâm sàng, thủ thuật thiết yếu, và quan sát trực tiếp các kỹ năng thực hiện thủ thuật. Tuy nhiên, điều quan trọng là bạn phải biết năng lực của mình đến đâu – chẳng hạn, đừng bao giờ cho xuất viện hoặc nhận chăm sóc một bệnh nhân mà không bàn qua với bác sĩ lớn.

Bạn cũng phải chăm lo bản thân. Nghỉ ngơi đều đặn và giành thời gian ăn uống. Nếu bạn đang phải gồng quá sức, hãy nhớ on-call là một đội: luôn có trợ giúp và bạn không bao giờ phải cố gắng một mình.

 

Làm sao sinh tồn qua các ca trực đêm

Sarah Welsh, foundation doctor năm thứ nhất, Sunderland Royal Hospital, sarah_welsh@msn.com

Sự quen thuộc là yếu tố quan trọng để sinh tồn qua các đêm đối với bác sĩ trẻ mới đạt tiêu chuẩn. Ý tưởng ngủ suốt ban ngày khi mà mặt trời vẫn đang chiếu sáng và bạn bè đang vui chơi có thể sẽ rất khó khăn, đặc biệt là các buổi cuối tuần. Tìm không gian tối, dùng che mắt nếu cần, chuyển điện thoại sang im lặng, chắc chắn phòng ngủ đủ mát để bạn ngon giấc. Chắc chắn cần một ịt tai, đặc biệt khi bạn là một “light sleeper”, với tiếng ồn ngày thường đủ để đánh thức bạn. Có thể bạn cần phải báo cho người cùng nhà hoặc hàng xóm rằng bạn sắp trực đêm, để họ không đập cửa nhà hoặc phòng bạn. Hoạt động thể chất hoặc đọc sách trước khi cuộn vào chăn là một thói quen lành mạnh nên thực hiện và có thể sẽ giúp bạn mau buồn ngủ. Dù việc thức dậy sau giấc ngủ mới chỉ vài giờ có thể dễ dàng, hãy cố quay người trở lại và ngủ tiếp. Mục đích là ngủ đủ số giờ như khi bạn ngủ một buổi tối bình thường.

Thói quen ăn uống cũng đáng lưu tâm. Có một bữa ăn đầy đủ trước ca tối rất quan trọng. Điều này không quá khó khăn vì bữa này thường trùng với giờ ăn tối thường ngày. Trong suốt ca tối, cũng như các buổi on-call, điều cần thiết bạn phải nhớ là dành thời gian nghỉ ngơi và có chút gì đó ăn uống, dù bận đến đâu. Mặc dù bạn có thể không thích ăn lúc 3am, việc nạp năng lượng và duy trì thói quen ban ngày là rất quan trọng. Cà phê sẽ rất cám dỗ, nhưng đừng phụ thuộc nó để vượt qua nhiều đêm liên tục, vì bạn sẽ hối tiếc sau đó.

Nếu bạn có may mắn tranh thủ chợp mắt, cũng cẩn thận đừng quen với việc đó. Một thói quen lộn xộn như vậy có thể hại nhiều hơn về sau. Bạn không cần phải lo lắng về cảm giác mệt mỏi khi làm việc vì bạn có thể tin tưởng rằng adrenaline sẽ tác dụng khi bạn cần.

Hai ca đêm đầu tiên sẽ tồi tệ nhất. Mỗi người sử dụng một cách thức khác nhau để chuyển từ ca ngày sang ca đêm. Một số người thích thức thật khuya rồi nằm ngủ suốt buổi sáng ngày có ca trực đêm đầu tiên đó. Một số thì thấy tốt nhất là cứ ngủ như bình thường, rồi ngủ thêm một giấc ngắn trước ca trực đêm. Dù là cách nào, thì tốt nhất vẫn là đừng đi chơi và tiệc tùng.

Các ca trực đêm có thể đáng nản, nhưng kinh nghiệm mang lại là duy nhất. Các bệnh viện có những đặc tính riêng vào ban đêm, và một đội chỉ gồm vài chuyên gia sẽ tạo cảm giác gần gũi. Như rapper Tupac Shakur nói: “Qua mỗi đêm tối, sẽ lại là một ngày tươi sáng, vì thì dù ngày có gian nan đến đâu, hãy ưỡn ngực, ngẩng cao đầu, đối diện với nó.”.

 

Làm thế nào để tự chăm sóc bản thân (và tại sao bạn nên như thế)

Henry Murphy, foundation doctor năm thứ nhất, Royal Shrewbury Hospital, henrymurphy@hotmail.co.uk

Một bác sĩ trẻ “mới nở”  muốn giữ mình luôn khỏe mạnh là điều gần như không thể. Bạn có thể trang bị cho bản thân một clipboard đẹp đẽ, một đống bút viết của hãng, một chai nước 1.5L, nhưng áp lực ngập đầu mà bạn phải chịu thường sẽ làm mờ hào hứ ng cho bữa trưa, và bạn có thể sẽ khó mà tin được sự gian nan để giữ mình “hydrated” – hoặc thậm chí để đi vệ sinh – khi đang trong giờ làm việc.

Nhớ lại thời gian đã từng muốn “có liên quan” khi còn là sinh viên? Bạn sẽ sớm thấy mình làm cực khổ tại một khoa bạn không thích, cho một consultant cực ghét bạn; chăm sóc những bệnh nhân với những triệu chứng khởi phát đột ngột – luôn luôn đột ngột trước giờ ăn trưa hoặc lúc 5pm – với những nhu cầu của họ, những người nhà thiếu hài lòng, trong khi các điều dưỡng bleep bạn không ngớt vì những tóm tắt xuất viện mà bạn ghi quá sơ sài.

Bạn sẽ có thể khó nhớ những quyền chăm sóc ai khi xuất hiện giữa đêm để thăm trực tràng mà các đồng nghiệp chẳng buồn động đến. Bạn sẽ làm mọi chuyện rối tung. Bạn dễ bị lừa và dễ phạm sai lầm. Bạn chậm chạp và thiếu kinh nghiệm. Không ai để ý đến công việc thường ngày của bạn để giúp khoa duy trì công việc, trừ phi có sự cố xảy ra.

Bạn đang tự hỏi mình sẽ đương đầu như thế nào? Bạn sẽ không thể. Một ngày, bạn sẽ kiệt sức bởi áp lực đó. Bạn sẽ cảm thấy tồi tệ trong một lúc, nhưng bạn sẽ mau bình tĩnh lại với một lớp khả năng hồi phục. Những lớp này sẽ dày lên cùng kinh nghiệm, cho đến khi bạn giống với người bác sĩ bạn từng hi vọng sẽ trở thành.

Đây là những tips của tôi dành cho năm đầu tiên làm bác sĩ

–          Chăm sóc bản thân mình trước tiên. Luôn luôn ăn uống đầy đủ. Mỗi ngày. Đó là nhu cầu cơ bản. Một chút thức ăn có thể giúp bạn sẵn sàng giải quyết (hầu như) mọi thứ.

–          Trò chuyện, vận động, gia nhập vào hoàn cảnh chung của các bác sĩ.

–          Đừng từ bỏ cố gắng hoàn thiện công việc. Về hiệu quả, thực hành y khoa kém chẳng giúp được ai cả.

–          Học hỏi từ những sai sót mỗi ngày.

–          Cập nhật những điều thực hiện được; nếu việc đó không được liệt kê trong e-portfolio, nó không xảy ra.

–          Giành thời gian cho cuộc sống bên ngoài; việc nhà, các mối quan hệ, cuộc sống xã hội, học vấn và sự tiến bộ. Bỏ mặc những khía cạnh này của cuộc sống vì công việc là không bền vững.

–          Luôn trung thực và chuyên nghiệp với mọi người.

–          Nhờ giúp đỡ nếu bạn thấy quá khó khăn.

–          Làm việc trong khả năng của bạn.

–          Tự hào với những thành công của mình.

–          Tận hưởng nó; đây là năm đẹp nhất và cũng tồi tệ nhất trong sự nghiệp của bạn.

 

Viết các ghi chú và nói chuyện qua điện thoại như thế nào

James Conlon, foundation doctor năm thứ nhất, Royal Infirmary of Edinburgh, jconlon@doctors.org.uk

Viết các ghi chú

–          Ghi chú lâm sàng phải rõ ràng, chính xác và dễ đọc. General Medical Council (GMC) tuyên bố rằng các thông tin sau đây cần được ghi nhận trong hồ sơ bệnh nhân: dấu hiệu lâm sàng liên quan; quyết định và kế hoạch chăm sóc (và những ai liên quan đưa ra các quyết định này); thông tin cung cấp cho bệnh nhân; thuốc, chi tiết điều trị và các xét nghiệm được chỉ định. Thực hành tốt cần phải chắc chắn rằng các chỉ định và thời gian dự đoán cần thiết cho liệu pháp kháng sinh cũng được ghi nhận.

–          Các thông tin cần ghi chú thêm ngày giờ cũng như nên có tiêu đề – ví dụ, registrar đi buồng, foundation doctor năm nhất xem xét. Người làm hồ sơ nên ghi họ tên, cấp bậc, chữ kí và số liên lạc.

–          Mỗi ghi chú lâm sàng nên có chi tiết bệnh nhân phía trên – mã bệnh nhân rất hữu dụng cho việc này.

–          Đôi khi người viết hồ sơ bệnh nhân không là người gặp trực tiếp bệnh nhân – ví dụ, một consultant thăm các bệnh phòng. Tên và cấp của nhà lâm sàng gặp bệnh nhân cần được ghi lại. Thực hành tốt nên ghi lại tên tất cả các thành viên của đội lâm sàng có mặt buổi đi buồng hôm đó. Việc này có thể khá tốn thời gian, nên có thể thay bằng tên tắt.

–          GMC nói rằng các bác sĩ nên cố gắng ghi hồ sơ cùng lúc với sự kiện diễn ra hoặc ngay sau đó. Nếu phải trì hoãn những dấu hiệu lâm sàng – ví dụ, khi đang phải chăm sóc bệnh nhân trở bệnh cấp – thì thực hành lâm sàng tốt là ghi chú lại sự kiện theo thứ tự thời gian trong hồ sơ.

–          Khi ghi  nhận một đánh giá lâm sàng của bệnh nhân trở nặng, thường ghi nhận theo thứ tự ABCDE là phù hợp. Thông tin vi sinh và dịch liên quan cũng cần được ghi nhận. Hồ sơ cũng nên có cả ấn tượng lâm sàng và kế hoạch theo dõi.

–          Chi tiết các bàn luận với người nhà cũng nên được ghi nhận. Tên của người nhà và quan hệ với người bệnh cũng cần thiết.

Nói chuyện qua điện thoại

–          Thứ tự SBAR (tình huống, nền, đánh giá, đề nghị) là công cụ hữu hiệu để dùng khi bàn luận về bệnh nhân qua điện thoại. Bạn phải báo trước bạn là ai, cấp bậc gì, và gọi để làm gì. Nếu bệnh nhân trở nặng, nói thông tin này thật sớm.

–          Khi bàn luận về bệnh nhân, không có ghi chú lâm sàng, kết quả các xét nghiệm liên quan, cũng như sơ đồ thuốc và các quan sát. Quan trọng là bạn phải giành thời gian coi qua hết tất cả các ghi nhận trước khi gọi nếu cuộc gọi của bạn là bàn về một bệnh nhân bạn chưa nắm rõ thông tin.

–          Ghi lại tên và cấp bậc của người bạn vừa gọi cũng như thời gian gọi. Ghi lại số liên lạc của người đó để bạn tiện liên lạc lại.

 

Làm thế nào để biết những giới hạn của bản thân

Clare Bolton, foundation doctor năm thứ nhất, North Tyneside General Hospital, Tyne and Wear, csbolton@doctors.org.uk

Nhận ra những giới hạn của bản thân là một điều quan trọng cho sự an toàn của bệnh nhân – GMC yêu cầu các bác sĩ phải “nhận thức và làm việc trong mức khả năng của mình” để cung cấp một tiêu chuẩn tốt trong thực hành và chăm sóc. Hơn nữa, điều đó có thể khích lệ chúng ta phát triển sự thành thạo lâm sàng và có thể quan trọng cho tinh thần khỏe mạnh.

Làm thế nào để nhận ra những giới hạn bản thân? Thường thì, chúng ta biết chúng ta cần giúp đỡ vì chúng ta không biết phải làm gì. Đôi khi, chứng ta có thể nghĩ mình biết nhưng không nhận ra sự phức tạp của tình huống. Về kết quả, thực hành tốt là tìm sự giúp đỡ không chỉ khi bạn biết bạn cần giúp đỡ, mà cả khi theo dõi bệnh nhân phức tạp và bệnh nhân trở bệnh cấp.

Đừng bao giờ lo lắng khi yêu cầu giúp đỡ: bạn có thể sẽ không sẵn lòng thừa nhận mình thiếu kiến thức, và đôi khi các bác sĩ lớn cho rằng chúng ta biết nhiều hơn thực tế, điều đó có thể làm bạn cảm thấy không thỏa đáng. Tuy nhiên, các bác sĩ lớn vẫn mong muốn chúng ta tìm kiếm giúp đỡ lúc còn sớm, hơn là  phải hồi phục bệnh nhân sau những nỗ lực thất bại khi theo dõi một mình.

Tất cả bác sĩ đều có giới hạn về khả năng lâm sàng, đó là lý do vì sao y khoa là trò chơi đồng đội, và sẽ không có phần thưởng nào cho những người ứng phó một mình. Nếu bạn khi mình cần giúp đỡ, hãy gọi nhờ giúp đỡ.

Nhận ra những giới hạn của mình còn liên quan đến việc nhận thức rằng bạn không phải là siêu nhân: không thể hoàn thành hết tất cả công việc suốt một ca làm bận rộn, và bạn cần nghỉ ngơi khi làm việc thời gian dài. Phân ưu tiên có thể giúp bạn bàn giao hoặc ủy thác công việc cho các đồng nghiệp an toàn. Những bác sĩ giám sát có thể giúp đỡ các khó khăn trong công việc: nói với họ khi bạn đang quá gắng sức là việc bình thường, chứ đừng khiến mình nguy hiểm vì kiệt sức hoặc bị stress.

 

Làm thế nào để làm những thứ khác

Matthew Jones, foundation doctor năm thứ hai, Nevill Hall Hospital, Abergavenny, jonesmedcardiff@googlemail.com

–          Mặc trang phục gọn gàng. Một thằng ngốc mặc quần áo đẹp còn tốt hơn một đứa ăn mặc không gọn gàng.

–          Giúp đỡ những bác sĩ trẻ đồng nghiệp còn đang lúng túng. Bạn sẽ cần sự giúp đỡ của họ sớm hơn bạn nghĩ.

–          Nếu bạn đang sống dở chết dở với bệnh viêm dạ dày ruột, đừng cố gắng lết đến chỗ làm, chỉ để bị gửi về nhà 20 phút sau, do bạn ngất xỉu khi đang khám đầu gối của bà Jones. Cứ ở nhà. Để cho bệnh viện có thời gian tìm người thế bạn.

–          Phớt lờ đi tiếng bleep on-call, trừ phi bạn chắc chắn nó nhắc việc viết lại sơ đồ thuốc.

–          Dự trữ tất cả các bút viết và garo tay, như thể bạn là một đứa ăn cắp vặt. Sẽ có lúc bạn cần mà chẳng còn thứ gì.

–          Nếu bạn đang nghĩ về việc thi sau đại học, hãy trả mức phí cao hơn để được thi sớm hơn. Tự tạo cho mình thêm động lực.

–          Đừng nói dối. Nếu bạn không thể thấy được áp lực tĩnh mạch cảnh (vì nó không có) thì đừng nói rằng bạn có thể. Tương tự cho âm thôi rù giữa tâm trương mà tự dưng trở nên “rõ ràng” một khi kết quả siêu âm tim cho thấy hẹp hai lá.

–          Đừng lên lịch bất kỳ hoạt động công việc nào bắt đầu ngay lúc 5pm. Sẽ không nghĩa lý gì đâu. Bạn sẽ ngạc nhiên khi thấy rằng thảm họa cứ liên tục xảy ra ở 10 phút cuối cùng trong ngày.

–          Cố gắng viết một kế hoạch điều trị cuối tuần cho bệnh nhân trong ghi chú. Cho người thay thế bạn những cách tốt nhất có thể.

 

Các bác sĩ trẻ đang làm gì cả ngày?

Oliver Richards, foundation doctor năm nhất, Health Education Yorkshire and Humber, oliver.richards@gmail.com

Tuần đầu tháng Tám là lúc dành cho các bác sĩ mới khắp UK cơ hội được bắt đầu sử dụng những kỹ năng được mài giũa và phát triển trong thời gian học Đại học, nhưng thực tế về trách nhiệm của bác sĩ trẻ có thể khác với những mong chờ của họ. Sinh viên được khuyến khích làm những công việc họ không cảm thấy thoải mái với công sức bỏ ra tương đương với một số công việc tầm thường, nhưng khi bắt đầu công việc, sự linh động này lại mất đi. Những bác sĩ trẻ đang phàn nàn, rằng họ phải dành phần lớn thời gian cho những công việc hành chính, điều này có đúng không? Tôi tìm kiếm để đánh giá các trách nhiệm này đòi hỏi những gì bằng cách đánh giá danh sách công việc của các foundation doctors năm thứ nhất làm việc tại một khoa phẫu thuật bận rộn.

Phân tích danh sách công việc

Trong hơn 4 tuần, danh sách công việc của 12 foundation doctors năm nhất tại một bệnh viện quận tổng quát 700 giường bao gồm phẫu thuật trực tràng, niệu, vú, mạch máu và tổng quát. Các công việc trong danh sách sau đó được phân loại thành công việc giấy tờ (ví dụ, chỉ định chụp phim, viết tóm tắt xuất viện), công việc lâm sàng (ví dụ, tiêm tĩnh mạch, đặt cannula, lấy mẫu khí máu động mạch), hoặc việc ngoài giờ (ví dụ, giành thời gian đến phòng hội thảo, các phòng khám ngoại trú, hoặc các buổi sinh hoạt nhóm đa chuyên ngành).

Trong một ngày, 45.3% thời gian của các bác sĩ trẻ là dành cho các công việc giấy tờ, thường nhất là viết các giấy xuất viện và chỉ định xét nghiệm. Hơn 40% thời gian được dùng để thực hiện các kỹ năng lâm sàng cơ bản như tiêm tĩnh mạch và lấy mẫu máu động mạch, với 75% thời gian là để lấy mẫu máu. Chỉ 2% được ghi nhận là dành cho các bệnh nhân trở nặng cấp – tuy nhiên, như khi cấp cứu, những đánh giá như thế này hầu như không cần thiết ghi lại trong danh sách công việc, dẫn đến con số này xu hướng hơi cao hơn.

Ngày làm việc dài và cuối tuần còn liên quan đến tăng thời gian cho việc giấy tờ (57.3%) và ít cho việc lâm sàng hơn (28.4%). Trong đêm, lượng công việc bàn giấy giảm khá nhiều (22.8%), với một phần lớn thời gian được dành để thực hiện các công tác lâm sàng (54.9%) và dành cho bệnh nhân trở nặng cấp (17.4%). Nhận biết lượng thời gian để thực hiện các công tác khác nhau này cũng khá quan trọng. Dù tiêm tĩnh mạch có thể mất 4 đến 5 phút, tóm tắt xuất viện cho một bệnh nhân phức tạp với nhiều rối loạn hoặc bệnh kết hợp có thể sẽ tốn thời gian hơn 5 đến 6 lần.

Top ba công việc ban ngày

–          Tiêm tĩnh mạch

–          Tóm tắt xuất viện

–          Chỉ định xét nghiệm

Top ba công việc khi on-call

–          Tóm tắt xuất viện

–          Tiêm tĩnh mạch

–          Chỉ định xét nghiệm

Top ba công việc trong đêm

–          Tiêm tĩnh mạch

–          Theo dõi bệnh nhân trở nặng cấp

–          Chỉ định thuốc

Quá nhiều việc giấy tờ?

Nghiên cứu cho thấy một phần khá lớn lượng công việc ban ngày của các bác sĩ trẻ là hoàn thành các công việc giấy tờ, trong khi thời gian trong đêm được phân bổ cân xứng hơn cho việc theo dõi các bệnh nhân trở bệnh cấp. Cũng có nhiều bằng chứng đồng ý với nghiên cứu nhóm lớn với hơn 2527 bác sĩ năm đầu vào năm 2009, với 54% trả lời đống ý với phát biểu “Tôi cho là mình sẽ phải làm quá nhiều công việc không liên quan đến y khoa.”. Một nghiên cứu nhỏ hơn vào 2010 cho thấy các bác sĩ mới phải tốn đến khoảng 1/5 thời gian làm việc của họ cho các công việc giấy tờ thủ tục.

Nhiều công việc giấy tờ này không có tác dụng sử dụng các kỹ năng của các bác sĩ mới đạt tiêu chuẩn và cũng không có tác dụng đóng góp cho nhu cầu giáo dục hoặc luyện tay nghề. Điều này được biểu hiện rõ bởi số lượng hồi đáp khá ít các thực tập sinh có thể giành thời gian đến phòng hội thảo, tham gia các phòng khám bệnh ngoại trú, hoặc tham gia các buổi sinh hoạt nhóm đa chuyên ngành. Các nhà giám sát giáo dục hoặc lâm sàng thường khuyến khích tham gia các sự kiện này, nhưng nghiên cứu cho thấy khó có thể tham gia được.

Làm một foundation doctor năm thứ nhất là một sự cân đối tốt giữa việc cung cấp dịch vụ cho NHS (tạm dịch: dịch vụ y tế toàn dân) và nhận cơ hội phù hợp cho luyện tay nghề. Sự không cân đối giữa nhu cầu dịch vụ và đào tạo phù hợp có vẻ là lớn nhất khi nhắc đến các công việc giấy tờ thủ tục. Dù các công tác giấy tờ theo truyền thống là trách nhiệm của bác sĩ trẻ, thật khó để giải thích cho việc phải ghi các ghi chú trong hồ sơ bệnh nhân. Cùng làm việc với các chuyên gia có liên quan y khoa, ví dụ KTV lấy máu, trợ giúp lâm sàng, và trợ lý bác sĩ thích hợp có thể giúp giảm lượng công việc và giúp các bác sĩ mới có nhiều thời gian làm những hoạt động hữu ích cho việc học và cho phép sử dụng các kỹ năng hiệu quả hơn. Bác sĩ trẻ cơ bản cần có thể làm việc thành công trong một nhóm và việc này thường liên quan đến “mucking in” (tạm dịch: chia sẻ công việc) và làm các công việc khó chịu, hoặc buồn chán, hoặc cả hai. Sẽ phải cần thời gian để cân bằng việc được mô tả là một bác sĩ trẻ “dễ đào tạo” và việc làm các công việc không phù hợp.

Các kết quả cũng cho thấy rằng làm việc trong đêm cho nhiều cơ hội tốt nhất để có thể chăm sóc các bệnh nhân trở bệnh cấp. Mặc dù sẽ hầu như gặp phải những nỗi sợ thông thường của bác sĩ trẻ, đêm cho bạn cơ hội thực hành các kỹ năng được dạy tại trường y khoa và các khóa học life support sơ, trung và cao cấp.

Đáng mừng là không có báo cáo nào trong nghiên cứu của chúng tôi có bác sĩ mong được làm việc ngoài năng lực của mình mà không có sự giúp đỡ chuyên môn phù hợp

Bài học từ khảo sát

Bạn phải đáp ứng được những nghĩa vụ với bệnh nhân và đồng nghiệp của bạn bằng cách làm những công việc bạn đã nói là sẽ làm và làm việc như một thành phần của nhóm. Tuy nhiên, quan trọng là bạn phải chắc chắn mình không bị lợi dụng và cho phép bản thân có thời gian để có cơ hội tốt nhất được học việc và đào tạo. Một điều chán nản là năm này qua năm khác, công việc thủ tục không liên quan chuyên môn tiếp tục chiếm một phần lớn lượng công việc của bác sĩ trẻ, và có ít dấu hiệu cho thấy gánh nặng hành chính này được giảm bớt.

References

Stud BMJ © 2013 BMJ Publishing Group

The Junior Doctor Survival Guide.

QN.Saigon. 2-5.9.13.

Bác sĩ chỉ trích bác sĩ khác khiến bệnh nhân kiện cáo, và hơn thế nữa

Bác sĩ chỉ trích bác sĩ khác khiến bệnh nhân kiện cáo, và hơn thế nữa

Wayne J. Guglielmo, MA | Aug 20, 2013

Quang Nhật chuyển ngữ

Khi bác sĩ chỉ trích bác sĩ khác

Trong nhiều năm qua, bệnh nhân và luật sư của họ đã cho rằng có một khái niệm y khoa tương đương với “thin blue line” (tạm dịch: lằn xanh mỏng) của ngành cảnh sát – một ý niệm rằng bác sĩ không bàn luận, rất ít phê bình về các bác sĩ khác với bệnh nhân. Nhưng một nghiên cứu mới công bố gần đây trên Journal of General Internal Medicine dấy lên nhiều câu hỏi về ngộ nhận trên.

Những người nghiên cứu muốn biết các bác sĩ nói như thế nào về bác sĩ khác với một nhóm các bệnh nhân bệnh tình nghiêm trọng. Để nghiên cứu điều này, họ tìm người đóng làm bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, rồi sau đó lén thu âm cuộc đối thoại của họ với 20 bác sĩ ung thư bệnh viện công và 19 bác sĩ gia đình. Những bệnh nhân giả mang theo các toa điều trị trước, phù hợp với những tiêu chuẩn chăm sóc căn bản được chấp nhận rộng rãi, nhưng không bệnh nhân nào được khuyến khích đòi hỏi phía bác sĩ cho ý kiến về đặc tính hay sự phù hợp của đơn thuốc này. Tổng cộng, họ có gần 3 tá (36 buổi) khám với đủ dạng bác sĩ tham gia.

Xem xét các buổi khám này, các nhà nghiên cứu bước đầu xác định các cuộc đối thoại có bác sĩ tự nguyện cho ý kiến về bác sĩ điều trị trước của bệnh nhân. Các đoạn đối thoại này sau đó được chia thành 3 loại: trung lập, đồng tình, hoặc chỉ trích.

Trong số 34 cuộc gặp giữa bác sĩ và bệnh nhân, 14 (41%) có những ý kiến về điều trị trước. Số lượng những ý kiến như vậy tổng cộng là 42, trong đó có 12 là đồng tình, 28 là chỉ trích, 2 là trung lập. Một hình thức phê bình là một bác sĩ ở chuyên môn này chỉ trích một bác sĩ ở chuyên môn khác.

Tác giả nghiên cứu kết luận, “Hành vi này có thể ảnh hưởng đến sự hài lòng của bệnh nhân và sự chăm sóc cho họ. Các chính sách và đào tạo của hệ thống y khoa nên hạn chế hành vi này.”

Ở ý kiến trên tờ New York Times về nghiên cứu “Bác sĩ chỉ trích bác sĩ khác”, Pauline W. Chen, bác sĩ phẫu thuật và cũng là cây viết cho báo, dẫn lời tác giả chính của nghiên cứu, Susan H. McDaniel, một bác sĩ tâm lý học gia đình tại khoa của University of Rochester School of Medicine and Dentistry. McDaniel nói với Chen rằng, “Các bác sĩ đang đưa nhau vào những tình huống nguy hiểm cho chính họ. Tôi thậm chí còn không nghĩ rằng họ đang biết mình làm việc đó đến giới hạn nào, hay việc đó có ảnh hưởng thế nào đến các bệnh nhân.”

Hoặc, cùng vấn đề đó, là chính bác sĩ bị chỉ trích. Khi một người bạn là bác sĩ của cô tiết lộ rằng một năm trước, cô ấy bị dính vào một vụ kiện sai sót chuyên môn. Chen nói có hai nguyên nhân khiến cô phải suy nghĩ. Thứ nhất, bạn của cô cung cấp phương thức điều trị đã có chứng cứ là “không có sai sót rõ rệt”. Và thứ hai, người góp ý cho bệnh nhân đó mời luật sư lại là một bác sĩ khác.

Trong Medscape’s 2013 Malpractice Report, các bác sĩ – đặc biệt là bác sĩ bệnh viện chỉ trích không cần thiết việc chữa trị của bác sĩ khác trước bệnh nhân và người nhà khi khám ngoại trú – được dẫn là nguyên nhân hàng đầu gây ra các vụ kiện sai sót chuyên môn, thống kê từ nhiều câu trả lời của gần 3500 bác sĩ với 25 lĩnh vực chuyên môn.

Medical Teamwork có đang làm hại đến bệnh nhân?

Sau những năm y khoa thực hành được coi là môn thể thao đơn lẻ, các bác sĩ đang được khuyến khích, thôi thúc và thuyết phục đẩy mạnh cách tiếp cận chăm sóc bệnh nhân kiểu hợp tác, theo nhóm. Và đến nay chính cách tiếp cận này cho thấy nhiều rủi ro pháp lý đối với bác sĩ lãnh đạo, theo một bài báo đăng ngày 29 tháng 7 trên trang American Medical News.

Thông tin nhóm kém là một trong hai nguyên nhân hàng đầu. Ví dụ, năm 2013, một nghiên cứu Joint Commission xem xét 901 “sentinel events” – những sự cố bất ngờ liên quan đến tử vong hoặc tổn thương nghiêm trọng về thể chất hoặc tinh thần – xảy ra trong năm trước đó. Trong số này, 59% (532) là do thông tin nhóm kém. Nhiều sai sót xảy ra trong quá trình giao ban, Martin L. Kern, Giám đốc Điều hành của Academic Group, một công ti quản lý rủi ro ngành chăm sóc sức khỏe tại New York, đã nói. Ông cũng nói với báo American Medical News, “Có quá nhiều ngộ nhận rằng thông tin về bệnh nhân đã được chuyển giao cho các bác sĩ và điều dưỡng khác. Không phải lúc nào cũng như vậy.”

Một vấn đề khác nữa là lãnh đạo kém, như nghiên cứu của Joint Commission đã chỉ ra, 62% (gần 560) các sentinel events là do vấn đề này. Trong các cáo buộc pháp lý liên quan đến cả nhóm, cáo buộc sai sót trong giám sát là thường gặp nhất.

Ví dụ, năm 2010, người nhà một bệnh nhân kiện một bác sĩ gia đình ở bang Utah vì sai sót không xem xét quyết định chỉ định của điều dưỡng. Dù bác sĩ gia đình đó chưa bao giờ gặp bệnh nhân, tòa án cao nhất của bang đã cho phép vụ kiện được tiến hành tiếp.

Lãnh đạo nhóm bác sĩ có thể chịu những cáo buộc khác, có cả “trách nhiệm ủy thác” và “cẩu thả trong quản lý”. Trường hợp “trách nhiệm ủy thác”, một bác sĩ có thể phải chịu trách nhiệm một tổn hại gây ra bởi cấp dưới. Với “cẩu thả trong quản lý”, một bác sĩ không thiết lập hoặc xem xét những chính sách và quy trình quản lý tốt sẽ có nguy cơ bị tố là cẩu thả.

Với các bác sĩ có vai trò lãnh đạo nhóm, muốn giảm rủi ro pháp lý, các chuyên gia hối thúc các bước đánh giá nội bộ tích cực nhất định, gồm có: khảo sát các thành viên thường xuyên để đánh giá hiệu suất nhóm, phát triển các phương thức xem xét, giải quyết vấn đề, bất đồng, khuyến khích các thành viên lặp lại những chỉ dẫn phức tạp, giới thiệu và liên kết các thành viên mới, và lãnh đạo thông qua các ví dụ.

Nguy cơ sai sót chuyên môn hàng đầu với các bác sĩ chăm sóc ban đầu

Một cliché y khoa mà ngẫu nhiên lại đúng, có lẽ là phù hợp với tình hình hiện nay hơn trước đây: các bác sĩ chăm sóc ban đầu là những người làm ở tuyến đầu của y khoa. Công việc của họ là xác định các nguy cơ trước khi chúng thành vấn đề – xác định các triệu chứng trước khi chúng phát triển thành hội chứng đầy đủ. Tuy nhiên, thất bại trong việc này gây nhiều nguy cơ cho chính nó, như một nhóm các nhà nghiên cứu người Ireland đã tìm ra trong nghiên cứu dịch tễ học của các cáo buộc sai sót chuyên môn trong chăm sóc ban đầu, công bố trên BMJ Open.

Nhóm đã điều khiển một chu trình tìm kiếm các tài liệu vi tính hóa về các nghiên cứu sai sót chuyên môn, tập trung vào chăm sóc ban đầu, dựa trên dữ liệu gốc, viết bằng tiếng Anh. Trong số 7152 nghiên cứu được tìm thấy, 34 phù hợp với tiêu chuẩn của nhóm, với 28 có dữ liệu liên quan đến các cáo buộc sai sót, 6 có dữ liệu khảo sát. Phần lớn các nghiên cứu là từ Mỹ (15), tiếp theo là Anh (9), Úc (7), Pháp (2), Canada (1).

Đứng đầu danh sách các vấn đề liên quan đến chăm sóc ban đàu là sai sót chẩn đoán, năm trong khoảng 26 – 63% các cáo buộc được xem xét trong các nghiên cứu được chọn. Ở người lớn, ung thư và nhồi máu cơ tim thường bị bỏ quên; ở trẻ em, viêm màng não thường không được chú ý đến.

Sai sót điều trị đứng thứ hai trong danh sách, lên đến 20% các cáo buộc được xem xét.

Khi các nhà nghiên cứu xem xét các nghiên cứu tập trung tại Mỹ và Úc, họ thấy rằng các chuyên ngành chăm sóc ban đầu năm trong năm lĩnh vực lâm sàng thường bị cáo buộc sai sót chuyên môn nhiều nhất, mặc dù “phần lớn các cáo buộc đều được bào chữa thành công”.

Tăng giới hạn pháp lý y khoa tại California lên đến 400%?

Cuộc chiến nhằm tăng giới hạn pháp lý y khoa tại California – thiết lập ở mức 250000$ trong gần 4 thập kỷ qua – đã trở nên nóng hơn vào tháng 7, khi một câu chuyện đăng trên trang Los Angeles Times được làm rõ.

Ngày 25 tháng 7, nhóm đề xướng tăng giới hạn pháp lý đã chính thức đệ đơn khởi xướng việc bỏ phiếu đến văn phòng luật sư của bang để được xem xét. Để đủ tư cách tổ chức bỏ phiếu vào tháng 11 năm 2014, nhóm đề xướng phải thu được hơn nửa triệu chữ ký từ những người California đi bầu đã đăng ký.

Phe ủng hộ muốn thấy giới hạn được điều chỉnh cho phù hợp lạm phát gia tăng những năm qua; với giá dollar hiện nay, điều chỉnh có thể thay đổi mức trần 250000$ lên đến khoảng 1,1 triệu dollars. Nhóm khởi xướng cũng đề nghị mức trần nên được điều chỉnh hàng năm, dựa trên tỉ lệ lạm phát.

Phe phản đối cũng đã đưa ra lời kêu gọi hành động. Với tâm thế sẵn sàng tấn công vào đánh giá “tư cách tổ chức bỏ phiếu của nhóm khủng bố”, họ đã hình thành ủy ban chiến dịch có các lãnh đạo của California Medical Association, California Dental Association, và California Hospital Association. Liên minh này còn có cả Planned Parenthood, một tổ chức chuyên ủng hộ các chiến dịch dân chủ.

Dù cho khả năng tranh đấu giữa các phe như thế nào, liên minh này tuyên bố họ đã chuẩn bị để chi đơn 50 triệu dollars để thấy nhóm khởi xướng thất bại thảm hại.

Article Doctors Badmouthing Other Doctors Incites Patient to Sue, More. Medscape. Aug 20, 2013.

Chuyển ngữ tại Sàigòn

28.8.2013

Gian lận trong trường Y

Gian lận trong trường Y

Một căn bệnh chưa được nhìn nhận đúng mức

Anita V. Kusnoor, MD, Ruth Falik, MD | South Med J. 2013;106(8):479-483

Tổng quan và Lời mở đầu

Tổng quan

Tình trạng gian lận trong số các sinh viên y khoa Mỹ nằm trong khoảng 0% đến 58% theo các báo cáo. Thái độ gian lận bao gồm quay cóp của người khác, sử dụng tài liệu ngoài quy chế, chia sẻ thông tin về các kỳ thi lâm sàng OSCE (observed structured clinical encounters), và không trung thực khi thăm khám trên bnehej nhân. Gian lận trong trường y có liên quan đến hành vi gian lận trước đó, tình trạng học quá sức, và hiểu biết không đầy đủ về những hành vi được quy thành gian lận. Hình thức xử lý của cơ sở đào tạo gồm đuổi học, kỷ luật, răn đe, hoặc peer review (tạm dịch: góp ý, tham vấn). Để ngăn chặn gian lận yêu cầu phải thiết lập được những chuẩn mực cho các hành vi được chấp nhận, tập trung vào quá trình học hơn là việc thi cử, tăng cường peer review, tạo dựng một môi trường đại học trung thực, chính trực. Gian lận trong trường y có thể dẫn đến những hậu quả lâu dài, nghiêm trọng với một người sẽ là bác sĩ trong tương lai. Các cơ sở đào tạo nên khích lệ những môi trường đề cao sự trung thực.

Lời mở đầu

Gian lận hầu như đã lan rộng trong các trường y khoa từ khi mới xuất hiện. Nhiều sinh viên và khoa, ngành đều đồng ý rằng gian lận là trái đạo đức và có thể gây nhiều hậu quả sau khi tốt nghiệp. Gian lận trong trường y khoa có khả năng sẽ tạo ra những bác sĩ chữa bệnh thiếu trình độ. Nói chung, những hành vi không trung thực trong trường y khoa cũng cho thấy trước những hành động kỷ luật từ phía các ban ngành khoa y tại các bang. Báo cáo này nghiên cứu về tỉ lệ sinh viên gian lận, nguyên do và các yếu tố liên quan. Nghiên cứu xem xét những ý kiến đa dạng của các cơ sở đào tạo và đề ra một số giải pháp ngăn chặn.

Dịch tễ học

Hầu hết những thông tin về tỉ lệ gian lận trong sinh viên y khoa lấy từ các dữ liệu khảo sát. Ở nghiên cứu ban đầu, Sierles và cộng sự khảo sát 448 sinh viên y khoa từ năm thứ nhất đến thứ tư tại 2 trường y khoa tại Mỹ. Nhóm định nghĩa gian lận là quay cóp của sinh viên khác hoặc sử dụng tài liệu ngoài quy chế khi đang thi, xem trước bài thi trái phép, nộp bài của người khác nhưng nhận là bài mình, đạo ý tưởng, làm giả hoặc bóp méo số liệu nghiên cứu, và hỏi sinh viên khác câu trả lời cho kỳ thi mà các sinh viên trước vừa thi nhưng mình chưa thi. Gian lận trong những năm thực tập lâm sàng được định nghĩa là làm giả bệnh sử, thăm khám, hoặc giả kết quả xét nghiệm, hoặc trình một triệu chứng thực thể là bình thường khi chưa thăm khám triệu chứng đó. Tỉ lệ hồi đáp là 95%. Trong số sinh viên được khảo sát, 87.6% đã gian lận ít nhất một lần ở trường cao đẳng, con số này ở đại học là 58.2%.

Sử dụng định nghĩa của Sierles và cs, Dan khảo sát sinh viên y khoa tại Johns Hopkins University, Medical School về kỳ thi đầu vào và thi tốt nghiệp y khoa. Có tổng số 385 khảo sát được tiến hành, tỉ lệ hồi đáp là 87%. Khảo sát thi đầu vào cho thấy có 19% đến 22% sinh viên thừa nhận có gian lận ở bậc cao đẳng. Với lượng tương đương, 23% số sinh viên làm khảo sát tốt nghiệp thừa nhận có gian lận trong trường y. Cách gian lận phổ biến nhất là quay cóp bài của sinh viên khác hoặc dùng tại liệu trong kỳ thi. Trong số các sinh viên được khảo sát, 13% đến 24% có gian lận trong các hoạt động liên quan trực tiếp đến chăm sóc bệnh nhân.

Năm 1996, Baldwin và cs tiến hành khảo sát 3975 sinh viên y khoa năm thứ hai tại 31 trường đại học Mỹ, tỉ lệ hồi đáp là 62%. Gian lận trong nghiên cứu này được định nghĩa bao gồm quay cóp (từ sinh viên khác hoặc tài liệu), trao đổi câu hỏi thi, xem trước bài thi trái phép, nộp bài của người khác, hỏi sinh viên khác câu trả lời cho bài sinh viên đó vừa thi xong mà mình chưa thi, đi thi hộ, tráo điểm số trong bảng điểm, đổi nhãn hay tráo bài thi trong kỳ thi. Định nghĩa gian lận trong nghiên cứu này không bao gồm các hành động thiếu đạo đức trong các kỳ thi lâm sàng. Hình thức gian lận phổ biến nhất là quay cóp đáp án trong kỳ thi, và hỏi thông tin về kỳ thi trước. Nghiên cứu chỉ ra là dù có đến 39% sinh viên chứng kiến một hành động gian lận, và đến 65% sinh viên nghe kể về một hành động gian lận, chỉ có 4.7% sinh viên thừa nhận mình có gian lận khi đang học tại trường y. Trong các phân tích của trường, tỉ lệ sinh viên thừa nhận có gian lận vào khoảng 0 đến 12%.

Năm 2001, Renni và Crosby khảo sát các sinh viên y khoa từ năm thứ nhất đến năm thứ tư tại Dundee University Medical School (Scotland) bằng việc sử dụng 14 kịch bản có liên quan đến một sinh viên giả định. Trong số 676 khảo sát được tiến hành, có 68% là hoàn thành. Một phần ba số sinh viên nói rằng họ đã từng làm hoặc sẽ có cân nhắc khi làm những việc sau: bàn luận về thi OSCE, dẫn ra “thăm khám hệ thần kinh bình thường” khi không khám hệ này, cho phép người khác xem bài làm của mình, và sao chép trực tiếp từ các tài liệu đã công bố mà không dùng trích dẫn.

Dyrbye và cs khảo sát 4400 sinh viên y khoa từ năm thứ nhất đến năm thứ tư tại 7 trường y khoa Mỹ. Tỉ lệ hồi đáp là 61%. Nghiên cứu chỉ ra rằng 27.4% sinh viên đã từng thực hiện các hành vi gian lận hoặc không trung thực. Những hành động gian lận được định nghĩa bao gồm: ký thay cho sinh viên vắng học, quay cóp đáp án trong kỳ thi (từ sinh viên khác hoặc tài liệu), cho phép người khác sao chép bài, đánh cắp bài của người khác. Hành vi thiếu đạo đức trong những năm học lâm sàng bao gồm: báo cáo một xét nghiệm đang chờ được thực hiện khi chưa chỉ định nó, báo một thăm khám là bình thường khi chưa thực hiện thăm khám đó, và báo sai lệch một kết quả xét nghiệm đã chỉ định. Hành vi thường gặp nhất là báo một phần thăm khám thực thể là bình thường khi chưa thăm khám, tiếp sau đó là ký thay cho sinh viên vắng, và báo một xét nghiệm là đang chờ thực hiện khi chưa chỉ định nó.

Stimmel và Yens khảo sát 114 trưởng khoa của các trường y tại Mỹ và Canada để đánh giá tỉ lệ gian lận. Với tỉ lệ hồi đáp là 93%, khảo sát chỉ ra 70% các trường y khoa Mỹ có gian lận, 30% còn lại không có báo cáo ghi nhận các cáo buộc quay cóp trong 4 năm trước đó. Trái lại, tại Canada chỉ 35% trường y có báo cáo các trường hợp gian lận trong 4 năm trước đó. Hầu hết các trường hợp đều liên quan đến các kỳ thi tại trường. Tại các national board examinations  (tạm dịch: kỳ thi theo ban có quy mô quốc gia), có 6% trường hợp gian lận. Trong những cáo buộc gian lận này, 87% có đi kèm “confirmed statistical evidence” (tạm dịch: có bằng chứng thống kê xác nhận).

Các dữ kiện trái ngược về tỉ lệ gian lận phần lớn có thể phản ánh một sự chênh lệch khá lớn giữa các định nghĩa, khi giám sát và báo cáo. Định nghĩa về gian lận trong các báo cáo này trải rộng từ việc quay cóp đáp án bài thi, cho đến việc cung cấp các dữ kiện thăm khám lâm sàng không xác đáng, và sự đa dạng này khiến con số tỉ lệ càng có nhiều giá trị khác nhau. Bias trong hồi đáp, một thiếu sót cố hữu trong thiết kế khảo sát, có thể dẫn đến kết quả hành vi gian lận giữa các sinh viên y khóa ít hơn thực tế. Mẫu nghiên cứu cũng có thể ảnh hưởng đến xác định tỉ số. Sinh viên y khoa có thể có nhận thức hơn về hành vi gian lận, trong khi đó các chủ nhiệm khoa tại trường y có thể chỉ quan tâm đến những vi phạm nghiêm trọng.

Nhìn rộng hơn, không chỉ có các trường y là có gian lận. Một nghiên cứu tại nhiều khu đại học cho thấy 78% sinh viên năm thứ nhất thừa nhận có gian lận trước khi vào trường y. Một nghiên cứu năm 1964 tại 99 trường cao đẳng và đại học, và đã có những kết quả tương tự trong nhiều nghiên cứu sau đó. Một nghiên cứu năm 2001 trên 246 sinh viên đang học chương trình master, luật, y khoa, chương trình doctorate đã chỉ ra rằng có 28.7% sinh viên đáp rằng là “Có” có câu hỏi “Anh/Chị đã từng gian lận trong quá trình học sau đại học chưa?”. Khi phân các hành động không trung thực thành từng phần riêng biệt, sinh viên y khoa có tỉ lệ gian lận thấp nhất: 66.7% thừa nhận có hành vi không trung thực, so với 90.6% sinh viên theo học các chương trình master. Nghiên cứu này có một hạn chế là tỉ lệ hồi đáp chỉ có 8.9% (2752 khảo sát được phát ra).

Yếu tố nguy cơ

Nhiều dữ liệu khảo sát phía trên đã được sử dụng để thiết lập mối tương quan giữa hành vi gian lận và các biến số khác. Từng yếu tố riêng cho các hành vi gian lận bao gồm: có điểm trung bình thấp, có những cá tính riêng như “kém khả năng tự lực, thường xuyên lo lắng, quá hướng ngoại, và hoài bão quá cao”. Áp lực phải thành công có thể xui khiến sinh viên y khoa và sau đại học gian lận. Tỉ lệ gian lận cao hơn ở các sinh viên chuyển trường (transfer student) không được Sierles và cs giải thích thỏa đáng. Họ phát hiện ra tỉ lệ tăng này độc lập với tuổi, giới, năm học tại trường, tình trạng hôn nhân. Họ cũng nhìn thấy một chiều hướng gia tăng tỉ lệ gian lận ở các sinh viên chuyển trường, nhưng không có ý nghĩa thống kê. Sử dụng phân tích hồi quy bội, Sierles và cs phát hiện ra rằng việc giữ một thái độ “cynical” đối với gian lận và việc đã từng gian lận ở bậc cao đẳng có tương quan với gia tăng hành vi gian lận. Baldwin và cs cũng có phát hiện tương tự rằng dự báo tốt nhất việc gian lận tại trường y khoa là các hành vi gian lận trước đây; tuy nhiên, các nghiên cứu tại bậc cao đẳng cho thấy hành vi của các đồng môn có mức độ ảnh hưởng mạnh nhất lên hành vi gian lận của các sinh viên.

Có lẽ yếu tố riêng biệt tốt nhất đã từng được nghiên cứu góp phần vào các hành vi gian lận và thiếu trung thực tại trường y khoa là “burnout”. Burnout được định nghĩa là “một trạng thái phức tạp, liên tục và không đồng nhất, mà lại thể hiện khác nhau ở các cá nhân khác nhau. Kiệt quệ cảm xúc, mất nhận thức cá nhân, và hiệu suất kém là các triệu chứng của hội chứng này.”. Sinh viên bị “burnout” có khả năng đáng kể sẽ thực hiện các hành vi gian lận. Hơn nữa, so sánh với trầm cảm và giảm chất lượng cuộc sống, chỉ có “burnout” là có liên quan độc lập với gian lận hoặc các hành vi lâm sàng thiếu trung thực, theo các phân tích đa biến.

“Hidden curriculum” (tạm dịch: các bài học ngầm), khái niệm được định nghĩa từ những năm 70 là “những bài giảng giúp tạo môi trường xây dựng kiến thức và hành vi, nằm ngoài các tài liệu học thông thường và những bài giảng được lên kế hoạch chỉn chu”, có thể đóng một vai trò trong việc khuyến khích các hành vi thiếu trong thực trong những năm học lâm sàng. Sự thiếu trung thực trong những năm học thứ ba và thứ tư có thể bắt nguồn từ khao khát muốn hòa đồng vào nhóm. Các bác sĩ nội trú cũng có thể đã khuyến khích các hành vi không trung thực khi viết ghi chú về các bệnh nhân mà sinh viên không được xem. Các sinh viên học lâm sàng lại càng có động cơ bởi khao khát được mọi người thừa nhận khả năng và nỗi sợ bị đánh giá thấp. Họ tin là mình đang phải chịu áp lực liên tục khi phải luôn tỏ ra hiểu biết.

Chẩn đoán

Hầu hết thông tin về gian lận dựa vào các báo cáo từ sinh viên, khoa, và các nhân sự tham gia canh thi. Stimmel và Yens khảo sát các trưởng khoa tại trường y và phát hiện ra rằng tỉ lệ gian lận theo các báo cáo từ khoa là 43%, sinh viên là 41%, và các giám thị canh thi là 12%.

Thêm vào các báo cáo có phần chủ quan này, các chương trình máy tính cũng có thể được dùng để xác định những người có thể có hành vi gian lận. Trong nghiên cứu của Stimmel và Yens, nhóm nói rằng có 8.5% cơ sở đào tạo có sử dụng những chương trình như vậy để xác định gian lận trong các bài thi trắc nghiệm; tuy nhiên, những trường này có tỉ lệ gian lận không thấp hơn các trường không dùng chương trình đó. Chương trình Acinomyx (phát triển bởi University College London, giáo sư Chris McManus) được sử dụng để xác định các bài làm trắc nghiệm giống nhau một cách đáng ngờ trong một kỳ thi cấp quốc gia có giám sát tổ chức tại Anh quốc. Sơ đồ chỗ ngồi được dùng để xác định hành vi gian lận là có khả năng hay không, và trong một cuộc xem xét lại 11 kỳ thi với hơn 11000 thí sinh, có 13 cặp bất thường được xác định là có khả năng xảy ra gian lận. Có sơ đồ chỗ ngồi cho 6 trong 13 cặp này, và trong cả 6 trường hợp đó các cặp thí sinh đều đã ngồi cạnh nhau. Phân tích bằng máy tính có thể được dùng để tăng khả năng xác định gian lận, nhưng cách này cần được khẳng định bằng những phương thức khác.

Chữa trị: Những hình thức xử lý của cơ sở đào tạo

Các trường y khoa đã dùng nhiều hình thức xử lý đối với các sinh viên gian lận, bao gồm đuổi học, kỷ luật, răn đe và peer review. Một khảo sát khoa và sinh viên tại một trường y khoa Mỹ cho thấy hầu hết các nhân viên tại khoa (70.5%) đồng ý về một cuộc tham vấn chính thức, với các biện pháp sẽ được đưa ra dựa trên những chi tiết cụ thể cho từng trường hợp. Trong cùng nghiên cứu trên, 12.4% chọn biện pháp đuổi học, 10.9% răn đe, 5.2% đình chỉ học, và 1% sẽ kỷ luật chính thức. Khoa và ban quản lý có thể trì hoãn những quyết định đuổi học vì lo sợ kiện tụng, khi mà những sinh viên có thể dựa vào hệ thống tòa án để được nhập học lại vào trường y khoa. Một khả sát các sinh viên y khoa năm thứ hai cho thấy tỉ lệ đồng đều về câu trả lời khi được hỏi có muốn đuổi học những sinh viên gian lận hay không. Khảo sát các chủ nhiệm khoa của Stimmel và Yens có một phân tích đầy đủ các điều tra về những cáo buộc gian lận. Có 41.5% các trường cho phép các sinh viên bị cáo buộc được mời luật sư. 24.5% số trường từ chối quyền được mời luật sư, và tại 18.9% trường, luật sư có thể có mặt nhưng không được tham dự. Có 29.2% số trường có tham vấn viên của trường cùng tham dự buổi tham vấn chính thức. Có 81.5% các cáo buộc có “confirmed statistical evidence”. Kết cuộc lần lượt là: xóa bỏ cáo buộc 29.7%, kỷ luật 22.9%, đình chỉ học 14.9%, đuổi học 16.2%, và 16.2% là nhiều hình thức kỷ luật khác. Chỉ có 2.9% trường hợp phải phân xử trước tòa.

Phòng ngừa

Vì sinh viên có nhiều nguyên nhân khiến họ hành động không trung thực, phòng ngừa những hành vi thiếu đạo đức này cũng cần nhiều chiến lược phối hợp. Nhiều trường đã chuyển sang hệ thông đánh giá pass/fail để loại bỏ một số áp lực thúc đẩy gian lận, vì hệ thống này gắn liền với việc giảm mức độ stress và burnout cho các sinh viên. Các bài kiếm tra được chấm điểm dựa trên các tiêu chuẩn hay không cũng có thể ảnh hưởng đến ý thức về nhu cầu gian lận của sinh viên.

Mặc dù lượng dữ liệu ít ỏi làm giới hạn những kết luận cuối cùng về cách tiếp cận tốt nhất để phòng ngừa gian lận trong trường y khoa, một số biện pháp vẫn rất đáng xem xét. Các trường cần cung cấp cho sinh viên những định nghĩa chính thức về những hành vi học thuật không được chấp nhận, cùng những chính sách và điều lệ liên quan đến các cơ sở giáo dục. Ví dụ, giáo viên quản lý một khóa học nên xác định có được sử dụng các bài thi cũ như một tài liệu học không, và nếu được, thì mọi sinh viên đều có thể được sử dụng hay không. Cũng cần nỗ lực chuẩn hóa các đợt kiểm tra trong trường. Đã từng có nhiều tranh luận rằng sinh viên y khoa nên được dạy các nguyên tắc đạo đức trong trường y, sinh viên và khoa nên bàn luận về các nền tảng đạo đức và các giá trị cốt lõi của y khoa. Các khóa về đạo đức nên bàn luận về các tình huống đạo đức mà sinh viên gặp phải, với cấp độ tùy theo giai đoạn học tập của sinh viên, và các sinh viên cần có hiểu biết rõ ràng về những gì cấu thành các hành vi đạo đức.

Burnout ở các sinh viên, bác sĩ nội trú và khoa nên được nhắc đến thông qua việc tập trung hơn vào sức khỏe tinh thần, thông qua việc phát triển khoa nhắm đến những hành vi không phù hợp, bao gồm “thiếu tôn trọng, hay chống đối, cư xử thô lỗ”. Từng cá nhân trong các nhân viên của khoa nên cố gắng trở thành những mẫu hình nhân viên y tế tận tụy, giàu tình cảm, suy nghĩ thấu đáo, và có đạo đức.

Chứng cứ về ích lợi của “honor code” vẫn còn gây nhiều tranh cãi, Stimmel và Yens tìm ra rằng các cáo buộc gian lận không có khác biệt đáng kể giữa các trường có và không có hệ thống “honor code”. Một nghiên cứu khác cho thấy các trường có “honor code” thì ít gian lận hơn (3.8% sinh viên) so với trường không có (7.7% sinh viên), và kết luận rằng “honor code” không giúp ngăn ngừa gian lận, những có tác động nhỏ lên hành vi gian lận. Honor codes sẽ không có tác dụng tốt nếu sinh viên không tự lĩnh hội được những giá trị cho riêng mình, cũng như khi những codes đó không xác định người sinh viên cần làm gì khi chứng kiến gian lận. Vì thế, sự thành công của Honor codes phụ thuộc vào việc xác định rõ hậu quả của những hành vi thiếu đạo thức, vào việc trao đổi những kỳ vọng với sinh viên, và quan trọng nhất là thiết lập một văn hóa minh bạch.

Xây dựng một văn hóa minh bạch bắt đầu từ cấp độ cơ sở đào tạo, dần xuống đến từng thành viên của cơ sở đào tạo đó. Cơ sở đào tạo nên tạo một mẫu hình hành vi đạo đức cho tất cả các hoạt động kinh doanh và giao thiệp của mình. Trường y khoa nên tập trung vào quá trình giảng dạy hơn là đánh giá. Qua quá trình thay đổi văn hóa trong cơ sở đào tạo, hidden curriculum cũng sẽ dần thay đổi. Quá trình này cần nhiều nỗ lực, chậm và cần lặp đi lặp lại. Mẫu hình được mô tả chung nhất để thiết lập sự thay đổi về văn hóa trong các trung tâm y khoa học thuật liên quan đến mô hình “Sáu bước của Kotter”: tạo một nhu cầu bức thiết, hình thành hợp tác định hướng mạnh mẽ, xây dựng một tầm nhìn, chia sẻ tầm nhìn, trao quyền cho người khác hành động theo tầm nhìn đó, xây dựng và tạo nên những thành công ngắn hạn, củng cố những chuyển biến tốt và tạo ra thêm nhiều thay đổi, áp dụng các phương pháp tiếp cận mới vào các cơ sở đào tạo. Mẫu hình này được dùng để thúc đẩy sự đa dạng, xác định lại các giá trị tri thức, và khuyến khích chăm sóc ban đầu.

Một khi văn hóa minh bách được củng cố tại cấp cơ sở đào tạo, nó sẽ lan đến từng sinh viên, khoa, các cấp quản lý. Sinh viên được kỳ vọng sẽ tránh khỏi sự thiếu trung thực và được dạy các nguyên lý cơ bản của peer review, điều rất quan trọng với những người trong nghề, với cả bác sĩ thực hành lẫn sinh viên y khoa. Sinh viên cần được dạy về những hành động phù hợp khi chứng kiến gian lận. Thường thì, các sinh viên chứng kiến gian lận sẽ sẵn sàng báo cho các ban quản lý, nhưng lại không sẵn lòng bàn luận những hành vi này với sinh viên gian lận. Khoa tại trường y khoa và quản lý phải giáo dục sinh viên về trách nhiệm này, đồng thời cung cấp cho sinh viên những phương thức để hoàn thành trách nhiệm đó.

Khoa cũng cần được khuyến khích báo lại những hành vi thiếu trung thực để giúp chuẩn hóa những hệ quả. Các báo cáo được chuẩn hóa sẽ đặc biệt hữu dụng để hình thành Medical School Performance Evaluation (MSPE – tạm dịch, Đánh giá Hiệu quả Trường Y khoa, tên trước đây, the dean’s letter) cho từng sinh viên. MSPE cung cấp một bản tóm tắt về hiệu quả học tập của sinh viên, đề cập một cách lý tưởng hóa tính chuyên nghiệp và bất kỳ hành độn bất lợi nào khi thực hiện sẽ phương hại đến sinh viên. Đa số các MSPE đều được báo là thất bại trong nỗ lực này. Sự thất bại của MSPE trong việc cung cấp những thông tin quan trọng về các vi phạm hầu hết bắt nguồn từ những khác biệt trong các báo cáo về vi phạm và hậu quả của các vi phạm đó. Sự sai khác giữa các cơ sở đào tạo sẽ vẫn tồn tại cho đến khi xuất hiện những báo cáo bắt buộc về pháp luật, được mô tả rõ ràng về các hành vi tiêu cực. Mặc dù những đo đạc này đưa ra những tính toán hợp lí về các yếu tố tương quan với hành vi gian lận, vẫn cần có những nghiên cứu sâu hơn để chứng minh tính đúng đắn của chúng.

Tóm tắt

Tỉ lệ gian lận trong trường y khoa theo báo cáo biến thiên rất lớn do những khác biệt về định nghĩa gian lận và những sai sót cố hữu trong thiết kế khảo sát. Cả những yếu tố nguy cơ cá nhân như burnout lẫn những đặc tính của cơ sở đào tạo như những giá trị đi kèm của hidden curriculum có thể làm tăng gian lận và các hành vi thiếu trung thực. Để giảm tỉ lệ gian lận trong sinh viên y khoa cần phải tăng cường văn hóa học thuật minh bạch ở cấp cơ sở đào tạo, bao gồm cả việc hạn chế burnout, tập trung vào quá trình học tập, gắn liền đạo đức xuyên suốt chương trình học, dạy về peer review, và cung cấp mô hình phát triển khoa.

Thông tin bên lề

Những điểm chính

–          Tỉ lệ gian lận trong sinh viên y khoa theo báo cáo biến thiên rất nhiều, trong khoảng từ 0% đến 58%.

–          Các yếu tố cá nhân như áp lực phải thành công, và hiểu biết không đầy đủ về những hành vi được quy kết là gian lận có thể khiến sinh viên tiền lâm sàng gian lận, và hidden curriculum có thể làm tăng những hành vi thiếu trung thực ở sinh viên lâm sàng.

–          Để ngăn ngừa gian lận, cần có cách tiếp cận nhiều mặt, nhắm đến những động cơ của các hành vi gian lận, và tạo một môi trường minh bạch ở các trường y khoa.

Các tác giả không có mối liên hệ tài chính và không có xung đột quyền lợi.

South Med J. 2013;106(8):479-483. © 2013 Lippincott Williams & Wilkins.

Quang Nhật chuyển ngữ.

Original journal: Cheating in Medical School: The Unacknowledged Ailment

Michael O’Riordan – Dùng nhiều cà phê có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong mọi nguyên nhân

Dùng nhiều cà phê có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong mọi nguyên nhân

Michael O’Riordan

Quang Nhật chuyển ngữ.

COLUMBIA, South Carolina – Uống càng nhiều hơn 4 ly cà phê một ngày sẽ càng làm tăng nguy cơ lo lắng, một nghiên cứu mới chỉ ra. Các nhà nghiên cứu báo cáo rằng sử dụng nhiều cà phê, định nghĩa là hơn 28 ly cà phê một tuần, có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong mọi nguyên nhân ở nam giới.

Với nam và nữ giới độ tuổi 55 trở xuống, mối tương quan giữa việc sử dụng nhiều cà phê và tử vong mọi nguyên nhân càng rõ rệt hơn.

“Thường thì, mọi người luôn lo lắng rằng cà phê có thể hại sức khỏe, đặc biệt là chất caffeine, Dr Chip Lavie (Ochsner Medical Center, New Orleans, LA), một trong những tác giả của nghiên cứu, nói với heartwire. “Nếu bạn nạp một lượng lớn caffeine tức thời, nhịp tim và huyết áp bạn sẽ tăng lên, và như vậy có thể có hại. Vì thế nhiều năm trước, mọi người đã nghĩ rằng cà phê có thể là một thứ không tốt hoặc có hại.”

Những nghiên cứu trước đây đã cho thấy mối liên hệ giữa sử dụng nhiều cà phê vơi tử vong mọi nguyên nhân và bệnh mạch vành, những nhiều trong số những nghiên cứu này không được đánh giá đúng, vì những người sử dụng nhiều cà phê cũng thường hút thuốc lá, hai thói quen thường đi cùng nhau. Khi hiệu chỉnh cho thuốc lá, cà phê có vẻ không còn có hại, Lavie nói, và hầu hết những nghiên cứu gần đây đều cho thấy dùng cà phê không hề có hại.

Sự thực thì, Lavie nói, có một số lợi ích tiềm tàng, mặc dù những dữ liệu này không đủ mạnh. Như đã được báo cáo trước đây bởi heartwire, có những nghiên cưu cho thấy cà phê có thể bảo vệ chống lại suy tim, đái tháo đường, đột quỵ và nhiều tình trạng khác.

Một ly là 8oz, không phải 20oz!

Ở nghiên cứu mới nhất, được đăng báo online ngày 15.8.2013 trên Mayo Clinic Proceedings, dẫn đầu nghiên cứu là Dr. Junxiu Liu (Đại học South Carolina, Columbia) và đồng nghiệp xử lý các dữ liệu từ Aerobics Center Longitudinal Study. Phân tích hồi cứu bao gồm 43727 người tham gia có thời gian trung vị là 17 năm, suốt thời gian đó có 2512 tử vong. Trong số những ca tử vong này 32% là do bệnh mạch vành.

“Có vẻ chắc chắn là những người sử dụng lượng cà phê thấp không bị nguy hại đáng kể.”

Mặc dù nghiên cứu vẫn có những điểm giới hạn, Lavie nói với heartwire, “Có vẻ chắc chăn là những người sử dụng lượng cà phê thấp không bị nguy hại đáng kể, và lượng đó có thể lên đến 28 ly một tuần, đây là một lượng cà phê chấp nhận được.” Ông cũng chỉ ra rằng, một ly cà phê được tính là ly 8oz (khoảng 225g) chứ không phải là loại ly supersized 20oz (560g) như của Starbucks hoặc các chuỗi cà phê khác.

Trong một phân tích đa chiều, đàn ông uống hơn 28 ly cà phê theo thống kê sẽ tăng đáng kể nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân đến 21%. Ở phụ nữ, nguy cơ thống kê không đáng kể. Ở đàn ông trẻ hơn 55 tuổi, uống nhiều hơn 28 ly mỗi tuần đi kèm với tăng 56% nguy cơ tử vong so với nhóm không uống. Ở phụ nữ trẻ, dùng một lượng lớn nhu vậy làm tăng 113% nguy cơ tử vong so với nhóm không uống.

Nhìn chung, không có liên quan giữa dùng cà phê và tử vong do bệnh tim mạch.

“Để giải thích tại sao, chúng tha có thể cố gắng xem xét từng phần, nhưng tôi thật sự không đưa ra được lý do phù hợp để giải thích tại sao tử vong không do tim mạch lại tăng,” Lavie nói. “Và tử vong không do tim mạch lại gộp của rất nhiều thứ khác nhau, cả ung thư và tử vong do tự tử, tai nạn và nhiễm trùng. Tại sao lượng lớn cà phê lại tăng tử vong không do tim mạch, nhất là ở người trẻ? Cơ chế còn chưa rõ ràng. Có thể chỉ là một sự liên quan. Có thể không phải cà phê gây ra cái chết. Đây là một trường hợp nghiên cứu không được thiết kế ngẫu nhiên và chúng ta sẽ không có được một nghiên cứu ngẫu nhiên cho những thứ như cà phê.”

“Nói thực thì, bản thân tôi vẫn có những ngày uống đến 6 ly cà phê.”

Tuy nhiên, Lavie nói, vẫn có những điểm mạnh trong phân tích này, bao gồm việc theo dõi thời gian dài, số lượng người tham gia, và sự thực là họ có thể điều chỉnh để phù hợp tim phổi. Với những ai mê cà phê, gồm cả ông Lavie, ông nói rằng nghiên cứu chỉ ra rằng cà phê sẽ tương đối an toàn nếu người sử dụng uống hạn chế, ít hơn 4 ly một ngày. Với những ai dùng nhiều hơn, Lavie nói rằng, nghiên cứu không nhằm làm ai lo sợ, nhưng nó khiến mọi người nghĩ về mối tương quan giữa cà phê và tử vong do mọi nguyên nhân.

“Nói thực thì, bản thân tôi vẫn có những ngày uống đến 6 ly cà phê, nhưng nghiên cứu này sẽ khiến tôi cố gắng giới hạn mình đến ly thứ ba, và có thể thi thoảng ly thứ tư”, Lavie chia sẻ. Hầu như, mọi ngày này tôi phải làm hai hoặc ba ly. Và nói thực lòng, với hầu hết mọi người, nó là thói quen. Có thể chỉ là gì đó với ly thứ nhất hoặc thứ hai, nhưng nếu bạn uống suốt một ngày dài thì nó thực sự là một thói quen. Và nếu bạn có một tín hiệu nhắc về tỉ lệ tử vong tăng lên, và bạn biết điều đó, nó có thể khiến mọi người thận trọng hoặc dừng lại sau ly thứ ba.”

Tư liệu tham khảo

  1. Liu J, Sui X, Lavie CJ, et al. Association of coffee consumption with all-cause and cardiovascular disease mortality. Mayo Clin Proc 2013; DOI:10.1016/j.mayocp.2013.06.020. Available at:
    http://www.mayoclinicproceedings.org/home.

Heartwire © 2013 Medscape, LLC

Article: Heavy Coffee Consumption Linked With Increased Risk of All-Cause Death. Medscape. Aug 15, 2013.

Matthew L. Mintz – Hãy sáng suốt khi lựa chọn sáng suốt

Be Wise When Choosing Wisely

Matthew L. Mintz, MD | Mar 20, 2013.

Quang Nhật chuyển ngữ.

Một trường hợp

Bà Jones là một phụ nữ 70 tuổi bị đái tháo đường (ĐTĐ) type 2, đang được bạn điều trị trong nhiều năm. Bà vẫn lanh lợi, đi bộ hàng ngày, chơi tennis vào cuối tuần, và làm tình nguyện tại nhà thờ của bà. Bà vẫn tuân thủ kế hoạch điều trị bằng Metformin, mà bạn cho khởi đầu từ 5 năm trước.

Dù vậy, A1c của bà vẫn tăng chậm đến 7,5%. Ở lần tái khám tiếp theo, bạn đề nghị thêm ức chế DPP-4 (bằng cách chuyển sang một loại thuốc kết hợp Metformin/DPP-4) nhằm duy trì A1c mục tiêu và ngăn chặn biến chứng sau này.

Bà Jones sau đó thông báo với bạn rằng bà không muốn đổi thuốc điều trị. Bà giải thích bà mới đọc gần đây rằng “họ” không còn khuyến cáo A1c mục tiêu dưới 7,5% cho người lớn trên 65 tuổi.

Bạn rời đi và tự hỏi, “họ” là ai?

Chọn cái này, đừng chọn cái kia

“Họ” mà bệnh nhân (BN) của bạn nhắc đến là một sáng kiến gọi là “Choosing Wisely”, lập bởi American Board of Internal Medicine (ABIM) liên kết với Consumer Reports. Tổ chức đã soạn một danh sách, với thông tin lấy từ nhiều hội bác sĩ (BS) chuyên khoa khác nhau, về những xét nghiệm y khoa và điều trị thông thường nhưng không cần thiết. Một số ví dụ bao gồm:

–          Ống nuôi ăn cho BN mất trí nặng (American Academy of Hospice and Po

–          Pap test hằng năm cho phụ nữ từ 30 tuổi trở lên hoặc trẻ hơn 21 tuổi

–          Chụp DEXA tầm soát loãng xương ở phụ nữ dưới 65 tuổi và nam giới dưới 70 tuổi, trừ phi nghi ngờ mất xương

–          CT cho trẻ bị vết thương đầu nhẹ

Chung quy lại, có khoảng 90 xét nghiệm, điều trị và thủ thuật mà bác sĩ nên đề phòng khi chỉ định thường quy

Về chăm sóc ĐTĐ, khuyến cáo duy nhất từ Hội Lão khoa Hoa Kỳ (AGS) khuyên các BS lâm sàng tránh A1c mục tiêu thấp hơn 7,5% ở người lớn hơn 65 tuổi, như đã được trích dẫn trong trường hợp ở trên. Mặc dù không ai trong các hội nội tiết đóng góp vào chiến dịch Choosing Wisely, mức kiếm soát đường huyết ít gây nguy hại hơn này phù hợp với guidelines từ Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), cũng như với các guidelines khác gợi ý tiếp cận cá nhân hóa hơn vào điều trị và mục tiêu.

Tuy nhiên, là một BS thực hành chăm sóc cho nhiều BN ĐTĐ, tôi có một số quan ngại về chiến dịch này.

Trao quyền quyết định, hay làm bệnh nhân hiểu sai?

Nhiều trong số các hãng truyền thông chính đã kích động và đơn giản thái quá chương trình Choosing Wisely miêu tả nó như một kim chỉ nam cho các BS.

–          Báo New York Times miêu tả nó như là một “List of don’t”

–          Báo Washinton Post chạy dòng tít lớn “Group releases list of 90 medical don’ts”

–          Báo NBC News  giải thích với các độc giả, “Bạn không cần chụp MRI khi đau lưng dưới. Bạn không cần kháng sinh khi bị viêm xoang. Và bạn cũng không cần tầm soát loãng xương nếu bạn dưới 65 tuổi.”

Vì thế, không có gì đáng ngạc nhiên khi một BN như bà Jones, hoặc bất kỳ BN nào có vấn đề như trên, từ chối một xét nghiệm hoặc một điều trị xuất hiện trong danh sách Choosing Wisely.

Tuy nhiên, đó không phải là điều các chuyên gia khuyến cáo. Trong khi 90 thứ còn trong nghi vấn đó có thể sử dụng quá mức, chúng không phải là vô dụng. Vẫn rất có thể có trường hợp khi mà lợi ích từ chỉ định CT cho trẻ sau chấn thương đầu nhẹ vượt lên nguy cơ ung thư tiềm tàng rất nhỏ từ nhiễm xạ.

Nói về ĐTĐ, ADA đã rất xuất sắc khi cung cấp một hướng dẫn về tiếp cận cá nhân hóa kiểm soát đường huyết, suy xét cả tuổi của BN bên cạnh những yếu tố như thái độ, kinh tế, bệnh đi kèm. Điều này rất khác với cách diễn giải “không bao giờ” của các khuyến cáo Choosing Wisely.

Một bước tiến thông minh cho ngành Y tế?

Mô hình dịch vụ có phí của chúng ta tạo động cơ thúc đẩy các BS lâm sàng đề nghị xét nghiệm và điều trị. Đây là lý do vì sao chi tiêu y tế ngoài tầm kiểm soát. Không nghi ngờ gì rằng những chi tiêu đó sẽ được đưa ra cắt giảm trong những năm tới, và Choosing Wisely là một nỗ lực của nhóm các BS để họ tự quyết phần cắt giảm, hơn là đợi chính phủ hoặc công ty bảo hiểm yêu cầu.

Nhưng có khi nào điều này lại mở ra cánh cửa cho phép chính phủ và nhiều đảng quan tâm khác yêu cầu cắt giảm nhiều hơn?

Sau cùng, guidelines ngày nay là những tiền đề cho phép hoặc loại bỏ của mai sau. Bằng việc xác định các xét nghiệm và điều trị thường không cần thiết, các BS có thể cho những công ty trả tiền một lý do để từ chối những khoản bảo hiểm cho họ. Ví dụ, Choosing Wisely phát biểu rằng, tầm soát ECG không nên được chỉ định thường quy. Vậy nếu một BS đề nghị một ECG cơ sở cho một BN không triệu chứng nhưng có yếu tố nguy cơ tim mạch rõ ràng, xét nghiệm này có được hoàn tiền không?

Cho rằng nhiều xét nghiệm và điều trị thường được dùng quá mưc, BS và BN cần sáng suốt để xem xét kỹ những sự thực này. Tuy nhiên, họ không cần phải đấu tranh với công ty bảo hiểm và chính phụ để hưởng bảo hiểm về một thứ gì BS tin là cần thiết.

Vậy còn vấn đề giải quyết những sai sót thì sao? Một chỉ dẫn cứng rắn về những xét nghiệm và điều trị y khoa qquas mức – có lẽ là yếu tố lớn nhất – dẫn đến nguy cơ điều trị sai. BS lâm sàng chỉ định xét nghiệm để chắc chăn họ không bỏ lỡ điều gì, và họ chỉ định điều trị nhằm gộp hết nhiều cơ sở. Những khuyến cáo của Choosing Wisely sẽ thay đổi các tình huống đó thế nào?

BS sẽ thấy mình như kẹt trong một tình huống khó xử: Guidelines phát biểu rằng một xét nghiệm hoặc thủ thuật cụ thể không còn được khuyến cáo thường quy nữa, nhưng một BN vẫn có thể kiện BS nếu xét nghiệm, thủ thuật đó không được thực hiện và bệnh trở nặng. Những BS sẵn sàng bỏ nhiều trong số những xét nghiệm và điều trị quá mức này có thể hành nghề như cũ mà không sợ bị kiện.

Hệ thống dịch vụ trả tiền của chúng ta đã cho thấy chi phí cao và kém hiệu quả trong việc cung cấp động lực tạo nền y tế tối ưu. Chiến dịch Choosing Wisely yêu cầu những nhà cung cấp cân nhắc những xét nghiệm và điều trị không cần thiết, điều mà không chỉ tiết kiệm tiền mà còn giảm nguy hại cho BN.

Tuy nhiên, BS lâm sàng phải ý thức rằng BN của họ hiện nay có thể cân nhắc một khuyến cáo giá trị là “không giá trị”, do được diễn giải không đầy đủ từ guidelines, và sự đơn giản hóa quá mức từ báo chí truyền thông. Những công ty trả tiền có thể lợi dụng chương trình này để giới hạn phạm vi bảo hiểm. Và nếu không xem xét toàn diện hệ thống sai lạc của chúng ta, chính chúng ta – những người cung cấp – vẫn phải chịu trách nhiệm pháp lý ngay cả khi chúng ta theo các guidelines.

Medscape Diabetes & Endocrinology © 2013 WebMD, LLC

Article: Be Wise When Choosing Wisely. Medscape. Mar 20, 2013.